群馬大学大学院医学系研究科総合外科学講座

診療のご案内

消化管外科(上部)

上部消化管グループでは、食道がん、胃がんだけでなく、逆流性食道炎、食道裂孔ヘルニア、食道アカラシア、食道運動機能障害、胃粘膜下腫瘍といった、食道・胃のあらゆる疾患に対する治療を行っています。

1. 食道がん

食道がんは、以前は難治性の病気でしたが医学の進歩とともに治療成績が向上しています。私たちは、消化器内科、放射線科といった複数の診療科の専門医と会議(キャンサーボード)をして治療方針を検討し、患者さんの状態やご希望も含め、その患者さんにとって最良と考えられる治療を提示いたします。食道がんに対する手術治療、化学療法や化学放射線治療など、各診療科と連携しながら治療を行っており、内視鏡治療後や化学放射線治療後の追加手術、再発がんに対する治療なども途切れなく可能で、初診から一貫した安心感のある治療を行っています。手術に関しては、胸腔鏡下(きょうくうきょうか)食道切除術を積極的に取り入れています(図1)。当院では腹臥位(ふくがい:うつぶせという意味です)で手術を行い、手術器具を入れる筒(ポート)は大きいもので約1cmであり、手術後の傷も小さく目立ちません。胸腔鏡手術では、手術中の出血量が抑えられ、術後の痛みが少なくリハビリにも有利と考えられています。

  • 胸腔鏡下胸部食道切除術の様子
    胸腔鏡下胸部食道切除術の様子
  • 術後の創部
    術後の創部
  • 図1. 胸腔鏡下胸部食道切除術

    また私たちは手術支援ロボット「ダヴィンチ(da Vinci Surgical System, Intuitive Surgical社)」を用いたロボット支援下食道切除術も導入しています(図2)。ロボット支援下手術は、通常の鉗子よりも自由に動く鉗子の関節機能、手振れ防止機能、人間の手の大きな動きを鉗子の先では小さな動きにする機能など、これまでの内視鏡外科手術の課題を克服する機能を有し、より精巧な手術を行うことが可能です。当科ではロボット支援下食道切除の保険収載の施設基準を満たしており、保険診療の範囲でロボット支援下食道切除を行っております。

  • サージョンコンソール
    サージョンコンソール(執刀医が操作します)
  • ペイシェントカート
    ペイシェントカート(カメラと3本のロボットアームを持ち、助手が鉗子の交換などを補助します)
  • 図2.ロボット支援下食道切除術

    他の臓器に浸潤したり、転移したりしているため手術が困難な進行食道がんに対しては、まず化学療法(抗がん剤治療)および放射線療法を施行し、がんの縮小具合に応じて追加の手術や治療を行っています。化学療法では標準的なプラチナ製剤と5-FUに加え、タキサンと呼ばれる薬剤を追加した3剤併用療法を行い治療成績の向上を図っています。また近年目覚ましい進展を遂げた免疫チェックポイント阻害剤については、ニボルマブ(製品名:オプジーボ)が初回の化学療法の効果が乏しい進行再発食道がん患者さんに適応となりました。免疫反応による特異な副作用があるため、当科ではこれらの薬剤の管理に精通した専門医と協力して診療体制を整え治療にあたっています。 また化学放射線治療では、放射線科医と綿密に連携し、副作用をコントロールしながら最大限の治療効果が得られるように努めています。特に頸部食道(首の食道)のがんに対しては強度変調放射線治療(IMRT)という正常の組織に当たってしまう放射線の量が最小限となるような新しい照射方法を用いることで患者さんの副作用を軽減しています。

    2. 逆流性食道炎、食道裂孔ヘルニア、食道アカラシア

    逆流性食道炎は胃の内容物が食道に逆流することで「胸焼け」を引き起こす病気で、しばしば食道裂孔ヘルニアという病態を合併します。この病気は薬による治療が中心的に行われていますが、治りが悪い方や、食道裂孔ヘルニアによる症状が強い方に対しては手術療法を行っています。手術は腹腔鏡を用いた低侵襲手術を行い、約1週間で退院可能です。食道アカラシアをはじめとした食道運動機能障害は、食道の運動に障害が起こり、食事が飲み込みにくくなる病気です。代表的な食道アカラシアは人口10万人に1人に発生するといわれており、発生する原因がよく分かっていません。この病気の治療法は薬による治療、内視鏡を用いた治療、手術療法があります。手術治療は腹腔鏡を使用し、患者さんの負担や痛みを最小限にしています(図3)。また、最近では倫理委員会の承認を得て、内視鏡を用いた筋層切開術(POEM:内視鏡的筋層切開術)を行っております(図4)。この方法は体表に傷をつけることなく内視鏡のみで治療を行うことができ、将来的に有望な治療法と考えられます。

    アカラシアに対する腹腔鏡下手術
    図3. アカラシアに対する腹腔鏡下手術
    弛緩不全のある食道下端の筋肉(下部食道括約筋)を切開し、露出した粘膜を胃の一部で被覆します。
    アカラシア術後の創部
    アカラシア術後の創部
    アカラシアに対するPOEM
    図4. アカラシアに対するPOEM
    POEMでは筋層切開を全身麻酔下で、内視鏡を用いて施行します。

    3. 胃がん

    胃(みぞおち)の痛みや違和感、胸焼け、吐き気、食欲不振などの症状がみられることもありますが、無症状で検診により見つかる胃がんもあり、その発生要因としてヘリコバクター・ピロリ菌の感染や喫煙、高塩分食品などが挙げられます。胃がんの治療法はがんの進行度や全身状態から決定しますが、その主役は手術治療といえます。

    【胃がんに対する腹腔鏡下手術】

    胃がんの根治手術は、がんの部位を含めた「胃切除術」と、がんが転移している、あるいは転移しやすい領域のリンパ節を取り除く「リンパ節郭清」、消化管をつなぎなおす「再建」を合わせて行うことが必要です。切除範囲は、がんが胃のどこに、どの範囲に存在するかによって決まります。胃の出口付近に存在する場合に行われる「幽門側胃切除術」、入口付近に存在する場合に行われる「噴門側胃切除術」、入口から中央までなど比較的範囲の広い場合に行われる「胃全摘術」があり、病状に応じて決定します。

    胃がんに対する手術の種類とリンパ節郭清範囲
    図5. 胃がんに対する手術の種類とリンパ節郭清範囲

    がんの進行度にもよりますが、現在上記術式の全てにおいて、傷が小さく体に優しい腹腔鏡手術により可能となっています。当科では1998年より腹腔鏡補助下手術を導入し、2015年からはすべての術式において5 cm程度の小さな傷もなくした(傷のほとんど目立たない)完全腹腔鏡手術へと移行しています。

    【腹腔鏡下胃がん手術における体腔内再建】

    胃の切除およびリンパ節郭清後、消化管をつなぎなおす「再建」についても完全腹腔鏡下に行っており、安全性を高めるためにそれぞれの術式ごとに再建方法を定型化して行っています。特に腹腔鏡下噴門側胃切除術後の再建として、SOFY(Side overlap with fundoplication)法を導入しています。この方法は、食道残胃吻合を行った際に問題となることが多い術後吻合部狭窄や逆流性食道炎を予防し得る吻合法として有効です。

    SOFY法による食道残胃吻合法
    図6. SOFY法による食道残胃吻合法(噴門形成を伴う食道右壁とのSide overlap吻合)

    【進行胃がんに対する集学的治療】

    進行した胃がんや再発胃がんに対しては、標準的な全身化学療法(抗がん剤治療)に加え、これまで新規治療法についての臨床試験を行い良好な成績を国際的に発表してきました。また、胃がんに対する三次以降治療としてのニボルマブ療法について群馬県内多施設共同研究を行っており、治療成績のサブグループ解析や新規バイオマーカーの策定に取り組んでいます。 進行胃がんに対しては審査腹腔鏡(お腹の中を腹腔鏡で観察し、がんの進み具合を直接確認する方法)をもちいた正確な診断を行い、化学療法と手術とを組み合わせた集学的治療を積極的に行っています。例えば、診断時に非常に大きながんである場合やリンパ節転移が高度な場合に、全身化学療法(抗がん剤治療)を先行し治療効果が出たところで根治的手術を行ったり、また根治手術後の再発予防を目的とした術後化学療法をそれぞれの患者さんの進行度に応じて行ったりすることで、治療成績の向上を目指しています。

    胃がんに対する手術の種類とリンパ節郭清範囲
    図7.  進行胃がんに対する集学的治療の一例

    4. 胃GIST(Gastrointestinal Stromal Tumor: 消化管間質腫瘍)

    GISTとは、消化管の壁に出来る悪性腫瘍の一種で、粘膜の下に腫瘤状の病変を形成します。発生部位は胃や小腸が多く、大腸や食道はまれとされており、10万人あたり1人とされています。粘膜から発生するがんとは異なる性質を示し、その発生要因はc-kit遺伝子、PDGFRA遺伝子の突然変異によってつくられる、KIT、PDGFRAと呼ばれるタンパク質の異常が関わっています。GISTあるいはGISTが強く疑われる粘膜下腫瘍に対しては、見つかった時点で主病巣以外に転移を起こしている場合を除き、原則的に手術治療を行います。GISTは胃がんと比較し周囲組織への直接浸潤が少なく、リンパ節転移も非常にまれとされていることから、腫瘍を含めた部分切除術を行います。胃内腔発育型GISTの場合、より機能温存を目指した手術として、消化器内科医との合同でLECS(腹腔鏡内視鏡合同手術)を行っています。腹腔鏡と内視鏡を同時に用い胃内腔から腫瘍辺縁を確認しながら部分切除を行うことで、切除範囲を最小限にすることができます。

    LECS(Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery)の術中写真
    図8. LECS(Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery)の術中写真

    上部消化管グループでは、食道・胃の疾患につきまして患者さんが希望されればセカンドオピニオンを随時受け入れています。些細なことでもお気軽にご相談ください。

    医療関係の方へ

    食道がんに対して行ってきた胸腔鏡手術も症例を重ね、昨年の3月よりロボット手術も開始しております。胸腔鏡手術やロボット手術といった低侵襲手術を希望される患者さんはもちろんのこと、治療が困難な進行がん症例、化学療法や放射線治療などの集学的治療が必要な症例に関してもベストな治療を行ってまいります。化学療法に関しては5FU+シスプラチンの標準治療だけでなくタキソテールを加えた3剤併用療法も積極的に行っており、最近適応となったニボルマブが加わったことにより、進行がんに対する治療選択肢が広がっています。さらに食道裂孔ヘルニアや食道アカラシアなどの良性疾患に関しても内視鏡手術や腹腔鏡手術を行うことでより低侵襲な治療が可能となっております。

    また胃がんに対して、1998年より取り組んできた腹腔鏡下手術は現在、腹腔鏡下幽門側胃切除術 (LDG)+ Billroth-I法再建およびRoux-en Y法再建、腹腔鏡下胃全摘術(LTG)+ Roux-en Y法再建(Overlap法)、腹腔鏡下噴門側胃切除術(LPG)+ SOFY法再建およびダブルトラクト法再建と、胃がんに対する術式すべてが完全腹腔鏡下で施行可能となり、更なる低侵襲性と術後機能温存のための工夫に取り組んでいます。また、進行胃がんに対しての適応拡大を進めており、それぞれの患者さんの病状に合わせて行っています。高度進行胃がん、切除不能進行・再発胃がんに対しては、標準的な化学療法(抗がん剤治療)を中心としながら、これまで新規治療法についての臨床試験を行い良好な成績を国際的に発表しました。今後、全国的・国際的な臨床試験にも積極的に参加し、様々な最新の化学療法を提供していけるよう取り組んでまいります。また、ニボルマブ療法について群馬県内多施設共同研究を行い、治療成績に関わるバイオマーカーについて研究を行っています。化学療法の際には審査腹腔鏡を用いた正確な診断および周術期化学療法と手術を組み合わせた集学的治療を積極的に行い、治療成績向上を目指していきます。 胃がんのみならず、GIST(消化管間葉系腫瘍)等の粘膜下腫瘍に対しても低侵襲手術、分子標的治療を積極的に行っています。特に胃内腔発育型GISTに対しては、消化器内科との合同手術としてLECS:Laparoscopic and endoscopic cooperative surgeryを導入し、更なる低侵襲化及び機能温存を目指しています。

    上部消化管グループでは、食道がん、胃がんだけでなく、逆流性食道炎、食道裂孔ヘルニア、食道アカラシア、食道運動機能障害、胃粘膜下腫瘍といった、食道・胃のあらゆる疾患に対する診断、治療を行っています。頸部食道から胃まで、全ての進行度の悪性疾患に対しての治療はもちろん、良性疾患についても患者さんのQOLを重視したバランスのよい最良の治療をご提案いたします。それぞれの患者さんのがんの病状、併存疾患の病状に応じ、一人一人についてキャンサーボード、チームカンファレンス、全体カンファレンスで詳細な検討を重ね、それぞれに最善となる治療を提供出来るよう、また、安全で精緻な手術を提供出来るよう責任をもって診療にあたりますので、どうぞご紹介ください。また「食道・胃疾患のようだが、内科、外科、放射線科のどこに紹介したらよいかわからない」というような判断に迷う場合でも、病変に応じ各診療科と連携いたしますので、「消化管疾患の窓口」としてご活用いただければ幸いです。

    • 国立大学法人 群馬大学
    • 群馬大学医学部附属病院 臨床研修センター
    • National Clinical Database 外科系の専門医制度と連携した症例データベース

    ページの先頭